Osteonecrose dos maxilares induzida pelo uso de bifosfonatos | Colunista

A osteonecrose dos maxilares induzida por uso de bifosfonatos (BFS) é uma complicação patológica que pode ser caracterizada por osso necrosado exposto na região maxilofacial, que persiste por mais de oito semanas, acomete indivíduos que estejam ou estiveram sob tratamento com bifosfanato, e que não foram submetidos a radioterapia na região de cabeça e pescoço.

Essa lesão é definida como uma necrose avascular do osso, resultante da perda transitória ou permanente do fluxo sanguíneo, que pode se mostrar assintomática por semanas, meses ou anos, mas pode resultar em dor ou exposição do osso necrótico.

As lesões passam a ser sintomáticas quando infeccionadas secundariamente, ou por trauma local proveniente de espículas do osso exposto. Se a infecção se tornar aguda, pacientes podem se queixar de dor exacerbada e até perda sensorial ou parestesia, devido à proximidade com terminações nervosas. 

Os bifosfonatos pertencem a um grupo de medicamentos, indicados na terapêutica e profilaxia de doenças ósseas, como a osteoporose, doença de Paget, no tratamento da hipercalcemia, osteogênese imperfeita, displasia fibrosa e também, em algumas neoplasias, como o câncer ósseo metastático e mieloma múltiplo.

Esses medicamentos são divididos em três gerações:

• Os de primeira geração, que compreendem aos compostos não-nitrogenados, ou seja, àqueles que não possuem nitrogênio (N) no grupo R2 (etidronato, clodronato e tiludronato);
   
• Os de segunda e terceira geração que são representados pelos compostos nitrogenados (alendronato, risedronato, i-bandronato, pamidronato e zoledronato).

Essas variações encontradas na estrutura química dos bifosfonatos têm o propósito de aumentar a seletividade óssea, potencializar, adequar a seletividade e diminuir a toxicidade dos bifosfonatos.

Podem ser administrados tanto por via oral, quanto por via intravenosa:

• Por via oral, apenas uma pequena porcentagem de moléculas se liga à hidroxiapatita do tecido ósseo;
• Já por via intravenosa, cinquenta por cento das moléculas irão desempenhar sua função, ou seja, a via de administração potencializa a droga.

Os bisfosfonatos interferem no mecanismo do tecido ósseo em vários níveis, influenciando a reabsorção e reduzindo o turnover ósseo. No nível celular, eles interferem no recrutamento dos osteoclastos, sua viabilidade e sua atividade sobre o osso. Quanto à atividade antirreabsortiva, um dos fatores mais importantes do efeito dos bisfosfonatos refere-se à inibição da atividade osteoclástica.

Durante a reabsorção óssea, os BFSs são liberados do osso e podem ser reincorporados em osso recentemente formado ou fagocitados por osteoclastos. Dentro dos osteoclastos, os BFS causam mudanças no citoesqueleto, resultando na perda da capacidade de reabsorver osso e, após a administração em longo prazo, a incapacidade dos osteoclastos na reabsorção óssea faz com que os osteoblastos e os osteócitos morram, deixando uma matriz acelular no osso. A consequência disso é a degeneração dos capilares, a vascularização e a alta susceptibilidade a fraturas.

A osteonecrose pode ser classificada por 3 estágios. São eles:

E sobre o tratamento?

Atualmente, não existe um tratamento único que seja eficaz, entretanto, alguns autores conseguiram controle e limitação da progressão das lesões com antibioticoterapia intermitente, uso de colutórios à base de clorexidina e debridamento periódico do osso sequestrado com irrigação da ferida e a oxigenação hiperbárica, que pode ser efetiva na redução do tamanho das lesões.

– Em pacientes que estejam em tratamento para neoplasia, é importante ser realizada uma detalhada avaliação dentária antes de dar início ao tratamento com antirreabsortivos. A identificação da presença de mobilidade dentária, doença periodontal, raízes residuais, lesões de cárie, patologias periapicais e falta de estabilidade de próteses são de extrema importância na manutenção da saúde dos tecidos bucais, bem como na prevenção de ocorrências da osteonecrose dos maxilares.

Portanto, caso a condição sistêmica permita, o início da terapia com os antirreabsortivos deve ser adiado de 14 a 21 dias, até que a adequação do meio bucal seja estabelecida. Tal decisão deve ser tomada pelo cirurgião dentista, em colaboração com o oncologista responsável pelo tratamento.

– Em pacientes que estejam em tratamento com bifosfonatos para osteoporose, e que necessitam de procedimentos que envolvem o acesso ao tecido ósseo, havia o consenso da suspensão da medicação por 3 meses antes da intervenção e 3 meses após a intervenção. Porém, não há evidências de que a interrupção do tratamento por um curto período irá alterar o risco de incidência da osteonecrose nesses pacientes.

Deste modo, foi estabelecido que, nestes pacientes, extrações e procedimentos mais invasivos não são contraindicados, e que pacientes que receberam a medicação por um período menor que 4 anos, não necessitam descontinuar a medicação durante a realização do procedimento. Já em pacientes em uso da medicação há mais de quatro anos, é necessário respeitar a orientação de pausa na terapia de 2 meses antes e 3 meses após a intervenção.

Além dos protocolos citados, atualmente, a laserterapia é um tratamento auxiliar que vem sendo muito eficaz no tratamento dessas lesões.

A laserterapia ou terapia com laser de baixa potência, devido às suas propriedades biomoduladoras pode ser útil como tratamento adjuvante a estas lesões. Assim como a ozonioterapia, que tem alto potencial de oxidação e pode ser usado como um eficiente agente antimicrobiano, além de estimular a circulação sanguínea e o sistema imunológico permitindo que as propriedades regenerativas do ozônio ajam na reintegração óssea dos maxilares.

Dos efeitos terapêuticos do uso do laser de baixa potência se observar:

1) Ação analgésica e anti-inflamatória, que ocorre pelo estímulo da produção de endorfinas e a interferência na mediação da mensagem de dor, através da inibição dos sinais nociceptivos decorrentes dos nervos periféricos;

2) Ação na regeneração nervosa, pois o uso de laser leva a um aumento da função do nervo, diminuição da formação de cicatriz, maior metabolismo dos neurônios e aumento da capacidade de formação de mielina;

3) Ação na cicatrização de feridas, uma vez que os relatos são no sentido de aumento da formação de tecido de granulação, mais rápida epitelização, aumento da proliferação de fibroblastos e reforço da neovascularização;

4) Ação na cicatrização do tecido ósseo, pois segundo estudos, há uma maior síntese de fibroblastos, aumento da atividade osteoblástica e trabeculado ósseo mais proeminente, maior resistência a fratura e dureza estrutural.

As formas de tratamento devem incluir educação e conscientização do paciente, cuidados de rotina de higiene bucal para reduzir o risco de cárie e doença periodontal, uso de antibióticos e antimicrobianos, visitas regulares ao dentista para reavaliação e preservação do quadro clínico e eliminação dos hábitos relacionados a tabagismo e ingestão alcoólica.

Sendo assim, considerando o que foi observado, entende-se que existem diferentes abordagens que o dentista pode escolher, conduzindo cada caso com suas peculiaridades para estabilizar o quadro patológico do paciente. O tratamento odontológico em pacientes que fazem uso de bisfosfonatos é possível, porém vale ser ressaltado que protocolos preventivos devem ser adotados com o intuito de prevenir a ocorrência da osteonecrose dos maxilares.

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REFERÊNCIAS

PASSERI, L.A; BÉRTOLO, M.B; ABUABARA, A. Osteonecrose dos maxilares associada ao uso de bifosfonatos. Disponível em: < https://www.scielo.br/pdf/rbr/v51n4/v51n4a12.pdf> Acesso em 29/04/2020.

BERNARDINO, I.M. et al. OSTEONECROSE DOS MAXILARES ASSOCIADA À UTILIZAÇÃO DE BISFOSFONATOS: QUAIS AS EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS ATUAIS?. Disponível em: Acesso em 20/04/2020.

DA SILVA, G.X. USO DA LASERTERAPIA NA OSTEONECROSE E NA OSTEORRADIONECROSE DOS MAXILARES. Disponível em: Acesso em 29/04/2020.
REVISTA SAÚDE. Protocolo de atendimento odontológico de pacientes em tratamento com bifosfonatos. São Paulo. v.12, n.1-2, 2018.