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Descomplicando a ventilação mecânica: desmame | Colunista

Descomplicando a ventilação mecânica: desmame | Colunista

Desmame é a transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes em Ventilação Mecânica (VM) por tempo maior que 24 horas. A interrupção da Ventilação Mecânica é feita em pacientes que toleram o teste de respiração espontânea e que podem ou não ser elegíveis para a extubação.

Reintubação ou fracasso na extubação é a necessidade de reinstituir a via aérea artificial. É considerada precoce quando ocorre em menos de 48 horas após a extubação ou decanulação (traqueostomia). 60% a 70% dos pacientes sob VM podem ser extubados após teste de respiração espontânea; outros necessitam de uma retirada gradual.

DESMAME RÁPIDODESMAME LENTO E DIFÍCIL
Broncoespasmo agudoFunção cardiorrespiratória prejudicada
Hiperoxigenação inadvertidaVentilação mecânica prolongada
Sedação exageradaDisfunção de múltiplos órgãos
Sobrecarga hídricaDoenças neuromusculares
Pós-operatório de cirurgias eletivas 

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CRITÉRIOS PARA INÍCIO DO DESMAME – RECOMENDAÇÃO A

FATORESCONDIÇÃO REQUERIDA
Evento agudo que motivou a VMRevertido ou controlado
Troca gasosaPa02 >/ 60 mmHg, FiO2 </ 0,40 e PEEP </ 5 e 8 cmH20
Avaliação hemodinâmicaSinais de boa perfusão tecidual, independência de vasopressores, ausência de insuficiência coronariana ou arritmias com repercussão hemodinâmica
Capacidade de iniciar esforço inspiratórioSim
Nível de consciênciaPaciente desperta ao estímulo sonoro, sem agitação
TosseEficaz
Equilíbrio ácido-básicopH >/ 7, 30
Balanço hídricoCorreção de sobrecarga hídrica
Eletrólitos séricosValores normais
Intervenção cirúrgica próximaNão
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ÍNDICES VENTILATÓRIOS

Volume Corrente > 5ml/kg
Freqüência Respiratória ≤ 35ipm
PI máxima ≤ – 30cmH2O
Índice de Respiração Rápida e Superficial (IRRS) Fr/Vt < 104 ipm/L
CROP: complacência, frequência respiratória, oxigenação, pressão (valores <13 predizem insucesso).

CRITÉRIOS PARA DESMAME – FRACASSO

ÍNDICEVALORES
Capacidade vital< 10 a 15 mL/Kg
Volume corrente< 5 mL/Kg
Pressão inspiratória máxima>-30 cmH2O
Ventilação voluntária máxima>10 L/min
Pα1>6 cmH2O
Padrão ventilatório (FR)>/ 35 cpm
FR/VC>104 cpm/L

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TESTE DE RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA

Retirada rápida – Fast Track

Tubo T, PSV – 30 minutos ou 2 horas (tubo T + O2).

TUBO T

Permite ventilação espontânea através do TOT conectado ao tubo T com uma fonte de O2;

Após 2h de ventilação espontânea em tubo T extuba-se o paciente (30 ́ Unifesp);

Desvantagens: ↑ trabalho resp., atelectasia.

Desmame gradual: pacientes dependentes crônicos de VM;

Períodos em Tubo T intercalados com VMI;

Inicialmente 30 minutos;

Prolonga-se conforme tolerância do paciente.

PSV

Desmame gradual:

Ajusta PSV garantindo VT (6 a 8mL/Kg) adequado;

Diminui 2 a 4cmH2O a cada 2 horas;

Extuba-se -> PS= 7 cmH2O + PEEP=5 cmH2O.

FALHA NO DESMAME – TESTE DE RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA

PARÂMETROSSINAIS DE INTOLERÂNCIA
Frequência respiratória>35 ipm
Saturação arterial O2<90%
Frequência cardíaca>140 bpm
Pressão arterial sistólica>180 mmHg ou <90 mmHg
Sinais e sintomasAgitação, sudorese, alteração do nível de consciência

ESTRATÉGIA APÓS FALHA

Descanso muscular em ventilação mecânica por 24 h;

Reavaliação clínica;

Correção dos distúrbios funcionais;

Traçar nova estratégia.

PROTOCOLOS DE DESMAME

Avaliação diária;

Prova de autonomia ventilatória por 2 horas (tubo T ou PSV = 7cmH2O);

Monitorização contínua durante o período de prova de autonomia: clínica e gasométrica;

Descanso mm. respiratório por 24 h, se houve falha na prova de 2h;

Desmame gradual: PSV, tubo T.

Desmame difícil: Planejamento de manobras especiais (PRONA); integração da equipe multidisciplinar; reabilitação.

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REFERÊNCIAS

J. Bras Pneumol. 2007;33 (Supl. 2): S 128 S 136

III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica

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