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Síndrome do desconforto respiratório agudo: uma revisão sobre estratégias de ventilação protetora | Colunista

Síndrome do desconforto respiratório agudo: uma revisão sobre estratégias de ventilação protetora | Colunista

A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é uma forma progressiva de insuficiência respiratória hipoxêmica, caraterizada por início súbito, dispneia severa, sintomas difusos, infiltrados bilaterais em imagens pulmonares ( Tomografia computadorizada e Radiografia) e hipoxemia refrataria que não responde à suplementação de oxigênio.

Definição de Berlin da SDRA

Gravidade:

Leve200 mmHg < PaO2/FIO2 ≤ 300 mmHg* com PEEP ou CPAP ≥ 5 cm H2O
Moderada100 mmHg < PaO2/FIO2 ≤ 200 mmHg com PEEP ≥ 5 cm H2O
GravePaO2/FIO2 ≤ 100 mmHg com PEEP ≥ 5 cm H2O

Critérios clínicos:

MomentoInício em 1 semana a partir de lesão conhecida ou de sintomas respiratórios novos ou que se agravam
Exames de imagem (radiografia ou TC do tórax)Opacidades bilaterais não totalmente explicadas por efusões, colapso lobar ou pulmonar, ou nódulos
Origem do edemaInsuficiência respiratória não totalmente explicada por insuficiência cardíaca ou sobrecarga hídrica

Uma revisão de literatura conduzida por Pelosi e colaboradores, discutiu protocolos para uma Ventilação Mecânica segura e personalizada na SDRA, baseada nos diferentes objetivos, exames de imagem, fenótipo e fisiologia individualizada. Esse estudo preconiza os seguintes parâmetros:

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Volume corrente (VC)

Ventilação protetora com VC de 4 a 6 ml/kg de peso predito, a fim de manter uma pressão de Platô < 30 cm H2O. A relação entre VC e mortalidade é grande em pacientes com baixa complacência , sugerindo a importância de definir o VC de acordo com o Volume Pulmonar Expiratório Final ou a capacidade inspiratória.

Driving Pressure (P)  e Pressão de Platô:

A Driving Pressure é definida como a relação entre o Volume corrente e a complacência estática do sistema respiratório (VC/ Cst) e está relacionada com a mortalidade. Estudos demonstram a importância da ∆P na regulação do VC e/ou da PEEP (Pressão Positiva Expiratória Final) na SDRA.

No pulmão com baixa complacência um VC menor é necessário para manter a ∆P na zona de segurança (< 13 cm H2O). Um estudo analisando dois ensaios randomizados de SDRA chegou a conclusão de que a redução da DP estava associada com menos mortalidade comparada ao aumento da relação PaO2/FIO2.

Várias questões estão envolvidas quanto à titulação da PEEP de acordo com a ∆P, incluindo:

  1. Dependendo do VC usado, a menor ∆P pode ser encontrada em diferentes níveis de PEEP.
  2. Nas situações de complacência aumentada, em comparação a menores complacências, níveis maiores de PEEP podem alcançar uma menor ∆P.
  3. A redução na ∆P com a PEEP, deve estar associada com maior recrutamento intra alveolar.
  4. Mudanças na complacência da parede torácica podem alterar a medida da ∆P.
  5. A presença de obstrução nas Vias Aéreas certamente pode confundir a relação entre ∆P e PEEP.

Em relação à Pressão de Platô, o estudo demonstra que esta deve estar preferencialmente <27 cm H2O. Além disso um Platô > 29 cm H2O e ∆P >19 cm H2O estão associados a aumento da mortalidade hospitalar na SDRA moderada e grave.

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Pressão Transpulmonar (Ptp)

É a força de distensão do pulmão e consiste na diferença entre a Pressão alveolar (P. alv) e a Pressão Pleural (Ppl), sendo a Ppl estimada pela pressão esofágica (PEs). A Ptp absoluta na posição supino depende do peso pulmonar, assim como sua forma e propriedades mecânicas pulmonares e da parede torácica. 

A pressão esofágica é uma estimativa razoável da Ppl nas zonas entre as regiões dependente e não dependente do pulmão. Na SDRA a pressão imposta da região não dependente para a região dependente do pulmão é de 10 cmH2O, em média, sendo assim a Ppl é aproximadamente PEs  +5 cm H2O nas regiões dependentes do pulmão e PEs – 5 com H2O nas regiões não dependentes do pulmão.

Os seguintes parâmetros alvo têm sido sugeridos para alcançar uma Ventilação Mecânica individualizada, quando utilizada a Ptp:

  1. Ptp ao final da Inspiração (região não dependente) abaixo de 15 a 20 cm H2O;
  2. Delta da Ptp abaixo de 10 a 15 cm H2O.
  3. PEEP ajustada ao final da fase expiratória (região dependente) de 0 – 6 cm H2O;
  4. Ptp durante manobras de recrutamento não exceder 25 cm H2O.

Mechanical Power

Definição: Quantidade de energia por unidade de tempo. Ou seja, é a energia dinâmica do sistema respiratório, baseado na equação do movimento da mecânica respiratória, proposto por Gattinoni. É utilizada como preditor de VILI (Lesão Pulmonar Induzida pelo Ventilador).

Equação Resumida: Estudos recentes vêm propondo formas resumidas da equação, a fim de facilitar o acesso das informações necessárias à beira do leito.

  • 0,098  x  VT   x (Ppeak – ∆P /2)    x RR, onde:

0,098 = Fator de conversão de l/cmH2O para Joule; VT= Volume corrente; Ppeak = Pressão de Pico; ∆P = Driving Pressure; RR = Frequência Respiratória.

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Manobras de Recrutamento Alveolar (MRA)

Estratégias de ventilação para o recrutamento alveolar são baseadas na premissa de que uma proporção significante do volume perdido na SDRA, efeito conhecido como “baby lung” é devido ao edema e/ou colapso alveolar, que pode ser recrutados para participar nas trocas gasosas.

Um estudo recente de metanálise demonstrou que em baixos VC, o uso de altos valores de PEEP e/ou MRA não reduziu a mortalidade em pacientes com SDRA. Nos pacientes com colapso pulmonar significativo, o recrutamento dessas unidades pode reduzir significativamente a pressão necessária para acomodar o VC ofertado e a energia transmitida para as unidades alveolares.

Entretanto, se essas abordagens não recrutarem significativamente alvéolos colapsados, o aumento da pressão nas vias aéreas pode causar hiperdistensão de unidades pulmonares já abertas, com repercussões cardiovasculares negativas.

SDRA E COVID 19

A Organização Mundial de Saúde recomenda o reconhecimento precoce, proteção individual durante a intubação, baixos volumes correntes, Platô < 30, posição prona, valores mais altos de PEEP e evitar rotina de bloqueador neuromuscular. Outros guidelines internacionais como a campanha Sobrevivendo à Sepse faz recomendações similares:

O uso de catéter nasal de alto fluxo ao invés de Ventilação não Invasiva em pacientes com insuficiência respiratória aguda hipoxêmica, baixos volumes correntes, platô abaixo de 30 cm H2O , estratégia conservadora de fluidos, posição prona, bloqueio neuromuscular para pacientes com SDRA moderada a grave e considerar vasodilatadores inalatórios e recrutamento alveolar. ECMO ( Oxigenação por membrana extra corpórea) é recomendada para pacientes com hipoxemia refratária.

Matérias relacionadas:

Referências:

  1. Personalized mechanical ventilation in acute respiratory distress syndrome. Pelosi et al. Crit Care (2021) 25:250. https://doi.org/10.1186/s13054-021-03686-3
  1. https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/multimedia/table/defini%C3%A7%C3%A3o-de-berlin-da-sdra
  2. Current situation in ARDS in the light of recent studies: Classification, epidemiology and pharmacotherapeutics. Yildirim, F. et al. Tuberk Toraks 2021;69(4):535-546. doi • 10.5578/tt.20219611
  3. Acute Respiratory Distress Syndrome: Diagnosis and Management. Saguil. A, Fargo MV, American Family Physician. June 15, 2020 ◆ Volume 101, Number 12.
  4. Acute respiratory distress syndrome. Confaloniere, M. et al. Eur Respir. Rev 2017; 26: 160116 [https://doi.org/10.1183/16000617.0116-2016].
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